CRF eleggibilità paziente

CRF eleggibilità preimpostato sul “sí” per i criteri di inclusione e sul “no” per i criteri di esclusione, tranne per il criterio di inclusione 9, che prevede anche la risposta “NA” e deve essere quindi compilato dallo sperimentatore caso per caso. Modificare le risposte preimpostate, se necessario.

ID del soggetto:

Stato cognitivo:

Centro reclutatore:

Diagnosi:

CRITERI DI INCLUSIONE

1. Assenza di controindicazioni all’esecuzione dell’esame di risonanza magnetica:
Si
No

2. Caso incidente (de novo) oppure caso prevalente purché non oltre 24 mesi dalla diagnosi:
Si
No

3. Punteggio alla Clinical Dementia Rating Scale (CDR)  >= 0.5 e <= 1:
Si
No

4. Punteggio alla Hachinski Ischemic Scale – 7 items (Hachinski et al., 2012) < 2:
Si
No

5. Capacità di fornire un consenso informato scritto:
Si
No

6. Acuità visiva e/o uditiva sufficiente per effettuare la valutazione neuropsicologica:
Si
No

7. Età ≥ 50 e ≤ 80 anni:
Si
No

8. Disponibilità di un informatore/caregiver (partner, parente, figlio/a adulto/a o amico/a) che, secondo lo sperimentatore, conosca sufficientemente bene il soggetto da poter fornire informazioni attendibili sulle sue abilità cognitive e funzionali. L’informatore/caregiver deve essere disponibile almeno telefonicamente a rispondere a domande sul soggetto, qualora non potesse essere presente alle visite:
Si
No

9. Se in terapia neuropsicofarmacologica, stabilità per 4 settimane prima dell’inizio dello studio:
Si
No
NA

10. Madrelingua italiana:
Si
No


CRITERI DI ESCLUSIONE

1. Comorbidità per disturbi psichiatrici o neurologici primari non controllati:
Si
No

2. Qualunque condizione medica non controllata o malattia neurologica/neurodegenerativa che, secondo il medico reclutatore, potrebbe contribuire al decadimento cognitivo del soggetto [ad es., nefropatia, epatopatia, tumore cerebrale, abuso di alcool o di sostanze stupefacenti, idrocefalo normoteso, demenza vascolare, disturbo neurocognitivo da trauma cranico (secondo i criteri diagnostici del DSM V)]:
Si
No

3. Attacco ischemico transitorio o ictus nel corso dei 12 mesi precedenti lo screening:
Si
No

4. Storia di angina instabile, infarto miocardico, scompenso cardiaco (New York Heart Association Class III o IV) o disturbi del ritmo cardiaco clinicamente significativi documentati entro un anno dallo screening
Si
No

5. Storia di malattia tumorale maligna, ad eccezione di:
• cancro in remissione da più di 5 anni dallo screening;
• carcinoma prostatico in situ;
• storia di carcinoma squamo-cellulare o basalioma trattato chirurgicamente
Si
No

6. Alterata funzione epatica o insufficienza epatica:
Si
No

7. Storia o evidenza di malattia autoimmune considerata clinicamente significativa dal medico reclutatore oppure che necessita l’utilizzo cronico di corticosteroidi o di altri farmaci immunosoppressivi:
Si
No

8. Malattia o infezione sistemica clinicamente significativa entro 30 giorni dallo screening:
Si
No

Data di valutazione di eleggibilità:
Se non compare il calendario per la selezione facilitata della data impostala secondo il seguente formato: yyyy-mm-dd

Adattato da Progetto NET2011-02346784 – a cura di dott.ssa Cristina Muscio e dott. Pietro Tiraboschi