CRF clinico

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ID del soggetto:

SEZIONE 1: DATI SOCIODEMOGRAFICI

Data della visita
Se non compare il calendario per la selezione facilitata della data impostala secondo il seguente formato: yyyy-mm-dd

DATI DEL SOGGETTO

Anno di nascita

Età (anni compiuti):

Sesso:
Maschio
Femmina

Anni di scolarità:

Titolo di studio:
Nessuno
Elementare
Media
Superiore
Laurea
Post-laurea

Principale occupazione lavorativa attuale o pregressa:
Casalinga
Agricoltore
Operaio
Impiegato
Libero professionista
Commerciante
Artigiano
Manovale
Dirigente
Imprenditore
Altro
*Qualora il soggetto abbia svolto più lavori, per principale si intende quello svolto per il maggior numero di anni

Il soggetto sta ancora lavorando?
No
Sì
Non applicabile
*cliccare Non Applicabile in caso la principale occupazione lavorativa attuale o pregressa del soggetto sia Casalinga


SEZIONE 2: STORIA CLINICA

Anno d’esordio dei sintomi/segni:

Tipo di esordio:
Acuto
Subacuto
Insidioso
Non so

1° sintomo/segno all’esordio:
Deficit cognitivi
Aspetti psicopatologici/anomalie comportamentali
Deficit motori
Delirium
Altro

Sintomi/segni alla visita:
Deficit cognitivi
Aspetti psicopatologici/anomalie comportamentali
Deficit motori
Delirium
Altro

Decorso:
Peggioramento rapidamente progressivo
Peggioramento a gradini
Peggioramento lentamente progressivo
Peggioramento lentamento progressivo con fluttuazioni dell’attenzione o della vigilanza
Stabilità
Miglioramento

SEZIONE 3: ESAME OBIETTIVO E NEUROLOGICO

Altezza in cm:
Inserire altezza in cm, senza punti o virgole, ad esempio 1 metro e 65 va riportato 165

Peso in Kg:
Usare il punto (.) per le cifre decimali

BMI:

Pressione arteriosa:
  • Pressione sistolica [mmHg]:

  • Pressione diastolica [mmHg]:

Ipotensione Ortostatica (calo di almeno 20 mmHg della sistolica e/o di almeno 10 mmHg della diastolica dopo almeno 5 minuti di ortostatismo):
No
Sì

Frequenza cardiaca [bpm]:

Esame Neurologico:
Normale
Patologico


SEZIONE 4: FATTORI DI RISCHIO (RIFERITI O DOCUMENTATI)

Familiarità per demenza:
No
Sì
Non so

Familiarità per disturbi motori:
No
Sì
Non so

Deficit di vitamina B12:
No
Si
Non so

Deficit di folati:
No
Si
Non so

Attività fisica:
No
Si

Comportamento alimentare regolare?
No
Si

Fumatore (attualmente):
No
Si


SEZIONE 5: VALUTAZIONE DELLA COMORBIDITÀ SOMATICA

Comorbidità pregressa o attuale

Ictus/TIA:
No
Si

Ipertensione:
No
Si

Infarto miocardico/Angina:
No
Si

Cardiopatia dilatativa/scompenso cardiaco:
No
Si

Diabete:
No
Si

Tumore:
No
Si

Ipotiroidismo:
No
Si

Altro:
No
Si

Storia di disturbi psichiatrici
Depressione:
No
Si

Psicosi:
No
Si

Ansia:
No
Si

Abuso alcoolico:
No
Si

Altro:
No
Si


SEZIONE 6: TERAPIA ATTUALE (solo se il medico indica SÌ alla prima domanda, vanno specificati i farmaci assunti)

Il soggetto sta assumendo qualche farmaco?
No
Si

FHS-CVS punteggio:

FHS-CVS rischio:

Adattato da Progetto NET2011-02346784 – a cura di dott.ssa Cristina Muscio e dott. Pietro Tiraboschi